ניתוח מעקף קיבה - עקומת הלמידה 

מבין הניתוחים הרבים שמטרתם להפחית משקל, מעקף קיבה המשלב הצרה של הקיבה עם תת-ספיגה מתונה מאד נחשב כהליך המאפשר הפחתת משקל מספקת לאורך זמן יחד עם שיעור סיבוכים מתקבל על הדעת [5,6]. מעקף קיבה הפך להליך הבחירה של כירורגים רבים ברחבי העולם, ולמרות הופעת ניתוח שרוול קיבה לפרוסקופי, שאותו קל לבצע הרבה יותר, מעקף קיבה עדיין נחשב כניתוח gold standard שאליו משווים הליכים אחרים והוא ניתוח  הבריאטרי הנפוץ ביותר ברחבי העולם [7]. יתרה מזו, אומנם שרוול קיבה לפרוסקופי הוא ניתוח פחות נרחב, אך הוא  המלווה לעיתים קרובות בסיבוכים חמורים ביותר שאינם קיימים בדרך כלל לאחר מעקף קיבה Roux-En-Yלפרוסקופי (laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass, LRYGB) [8-11]. בארצות הברית, LRYGB מהווה כ-65% מכלל הניתוחים לטיפול בהשמנת יתר חולנית [7]. טכניקה כירורגית יעילה זו מהווה כלי החושב ביותר  של הארממנטריום של הכירורגיה הבריאטרית בישראל. הדעה הרווחת והמוצקה היא שלניתוחים אלה יש עקומת למידה ארוכה ותלולה של כ-100 ניתוחים[10].

יכולת השמירה על משקל מופחת לאורך זמן לאחר ניתוח מעקף קיבה הינה מצוינת. פוריס (Pories) דיווח על סדרה שבה נצפתה הפחתת משקל עודף של 58%, 55% ו-49% לאחר 5, 10 ו-14 שנים, בהתאמה,מיום הניתוח[12].  לאחרונה דיווח ג'ונס (Jones)על הפחתה של 62% מהמשקל העודף לאחר 10 שנים [13]. דבר זה עומד בניגוד חריף לניתוח שרוול קיבה לפרוסקופי חדש יותר שצובר פופולריות רבה למרות הצלחתו הנמוכה לשמור על משקל מופחת בטווח הארוך כפי שנראה בסדרה שפורסמה לאחרונה [14].

במאמר זה אנו מציגים את ניסיוננו בהליך LRYGB.

חומרים ושיטות

מטופלים

במאמר זה מתוארת עקומת הלמידה של כירורג אחד בשלושה מרכזים רפואיים: בית החולים הדסה עין כרם, בית החולים בילינסון ובית החולים אסותא רמת החיל. איסוף הנתונים הפרוספקטיבי אושר על ידי ועדת האתיקה של המרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה ובית החולים בילינסון. במהלך 8 שנים, נאספו נתונים על 511 מטופלים עוקבים שתוכננו לעבור הליך RYGB  לטיפול בהשמנת יתר חולנית. זוהי סקירה רטרוספקטיבית של הנתונים.

כל הסובלים מהשמנת יתר חולנית המופנים למרפאתנו לבחינת האפשרות לעבור ניתוח, עוברים הערכה רב-תחומית של תזונאית, פסיכולוגית, רופא מרדים וכירורג בריאטרי. ההתוויות לניתוח כוללותBMI מעל 40 ק"ג/מ"ר, או מעל 35 ק"ג/מ"ר עם תחלואה נלוות חמורה אחת לפחות, וכישלון להפחית משקל בצורה שמרנית. בחירת הניתוח נעשית לפי התכונות האינדיבידואליות של המטופל הכוללות גיל, BMI, מצבים הקשורים לבריאות, ניתוחים קודמים, תרופות, מידת השליטה העצמית, הרגלי אכילה (אכילת דברי מתיקה, אכילה בולמוסית), תנאים אנטומיים (בקע סרעפתי גדול) וההעדפות האישיות של המועמד לניתוח.

כל המטופלים שעברו LRYGB כניתוח ראשוני לטיפול בהשמנת יתר חולנית נכללו במחקר. הליכים מתקנים לא נכללו.

הליך הניתוח

שיטת הניתוח המתוארת כאן מייצגת את הפרקטיקה הנוכחית שלנו, הנובעת ממספר שינויים שנעשו לאורך זמן. יוצרים בטן אויר על ידי החדרת טרוקאר אופטי מעל לטבור ומשמאל לקו האמצע. בשלב הראשון של ההליך, בונים לולאת Roux  של המעי הצם (ג'ג'ונום) ומבצעים ג'גונוג'ג'ונוסטומיה. לאחר חשיפת זווית Treitz, מחלקים את הג'ג'ונום והמתלה (mesentery) שלו באמצעות מכלב Endo-GIA ETS-Flex45 (Ethicon Endosurgery, Cincinnati, OH, USA). ככלל, בחולים שלהם BMI נמוך מ-50 ק"ג/מ"ר אנו יוצרים לולאת Roux-en-Y שאורכה 100 ס"מ, ולולאה שאורכה 150 ס"מ בחולים שלהם BMI  גבוה מ-50  ק"ג/מ"ר. לאחר מכן משיקים  שני מקטעי ג'ג'ונום בצורת צד לצד תוך שימוש באותו מכלב. סוגרים את הפתח המשותף של הג'ג'ונוסטומיה ע"י תפירה ידנית. בשלב השני של ההליך יוצרים כיס קיבה פרוקסימלי קטן שנפחו 10-20 מ"ל. בשלב השלישי והאחרון יוצרים השקה בין כיס הקיבה הפרוקסימלי וזרוע לולאת ה-Roux (גסטרו-ג'גונלית),  קדמית לקיבה ולמעי הרוחבי. מבצעים את ההשקה על ידי תפירת ידנית תוך גופית דו- שכבתית או על ידי שימוש במכלב  Endo GIA קווי וסגירת האנטרוטומיה המשותפת באמצעות תפירה ידנית. לאחר מכן בודקים את ההשקה על ידי הזרקה של צבע כחול  צינורית.

התקופה שלאחר הניתוח

כל המנותחים מורדים מהמיטה בערב הניתוח, לכל הפחות, ומתהלכים ביום שלמחרת. ב-180 המקרים בראשונים בצענו בדיקת דלף באמצעות חומר ניגוד המסיס במים, אך הפסקנו זאת לאחר מכן. יום לאחר הניתוח החולים מתחילים לשתות. הצוות הרפואי והכירורגי אחראי על המעקב לאחר הניתוח, שמתבצע לאחר שבועיים, חודש, ולאחר מכן כל שלושה חודשים במהלך השנה הראשונה ומידי שנה לאחר תום השנה הראשונה.

כל הנתונים נאספו באופן פרוספקטיבי והוזנו למאגר נתונים ממוחשב. הירידה במשקל חושבה לפי אחוז ההפחתה של המשקל העודף (excess body weight loss, EWL) והירידה ב-BMI. הניתוח הסטטיסטי בוצע בתוכנה Microsoft Excel for Windows 2003.

תוצאות

בטבלה 1 ניתן לראות את סיכום הנתונים הדמוגרפיים והאנתרופומטריים. בין מרץ 2006 ואפריל 2014, נותחו 511 מטופלים בהליך LRYGB  בשלושה בתי חולים (הדסה עין כרם, בילינסון ואסותא רמת החיל). מתוכם, 95 מטופלים עברו מעקף קיבה חוזר (המרה מהליך בריאטרי קודם שכשל) והוצאו מהמחקר. מתוך 416 המטופלים שנותרו, היו נתונים מלאים לגבי 326 מהם והסטטיסטיקה לגבי משך הניתוח ומשך האשפוז מתייחסת אליהם. נתונים לגבי סיבוכים מתייחסים לכל 416 המטופלים. רוב המטופלים היו נשים (75%), הגיל הממוצע היה 43 שנים (טווח: 14-76 שנים). ממוצע ה-BMI היה 43 ק"ג/מ"ר (טווח: 34 – 72 ק"ג/מ"ר). תרשים 1 מציג את מספר הניתוחים מהניתוח הראשון שבוצע. מספר ניתוחי ה-LRYGBעלה מ-33 בשנה הראשונה עד כ-100 בשנתיים האחרונות. הליך זה מהווה כ-25 – 50% מכלל הניתוחים הבריאטרים בכל שנה. ניתוחים בריאטרים אחרים כוללים שרוול קיבה, הטיה ביליופנקראטית עם מעקף התריסריון(BiliopancreaticDiversion with Duodenal Switch, BPD+DS ), ניתוח טבעת והליכים מתקנים.

נתונים כירורגיים

הניתוח הושלםבשיטה לפרוסקופית בכל החולים מלבד שניים (שיעור המרה של 0.25%). בשני הניתוחים ש הומרו, המנותחים היו לאחר דלקת לבלב חמורה שהייתה משנית להיפר-טריגליצרידמיה והיו להם הידבקויות אחוריות חמורות בשק הקטן. אחד ממטופלים אלה היה לאחר ניתוח כריתת כבד עקב סרטן כבד ראשוני. משך הניתוח הממוצע היה 86 דקות (טווח: 40 – 420 דקות). ב-100 המנותחים הראשונים משך הניתוח היה 148 דקות ואילו ב-125 המנותחים האחרונים משך הניתוח היה 75 דקות. תרשים 2 מציג את הירידה ההדרגתית במשך הניתוח. בד בבד עם צבירת הניסיון.  ב-50 המקרים האחרונים משך הניתוח היה סביב 60 דקות. משך האשפוז הממוצע היה 2.2 ימים (טווח: 1-46 ימים). משך האשפוז הארוך ביותר היה של החולה שעבר המרה, כפי שהוזכר קודם.

סיבוכים

טבלה 2 מציגה את שיעור הסיבוכים בקרב כלל המנותחים. בסך הכול היו 32 (7.7%) סיבוכים משמעותיים  סב ניתוחיים (עד 30 יום לאחר הניתוח). הסיבוך הנפוץ ביותר היה דימום, שהתרחש ב-15 מנותחים (3.6%). דימום הוגדר כסיבוך אם היה צריך לתת עירוי דם עם או ללא ניתוח חוזר, או אפילו אם הדימום גרם להארכת משך האשפוז ללא צורך בעירוי דם. מתוך מקרי הדימום, ארבעה היו עקב דימום תוך נהורי (כולם בגלל ג'גונו-ג'גונוסטומיה עם מהדקים), ו-11 עקב דימום תוך בטני. רק ב-3 מתוך 15 מנותחים התבצע ניתוח חוזר לצורך עצירת הדמם. תשעה מתוך ה-15 קיבלו גם עירוי דם.

ב-4 מנותחים (0.95%) נצפה דלף: 2  מקרים בגסטרוג'גוסטומיה התגלו כשבועיים לאחר הניתוח (טופלו באופן שמרני), מקרה אחד בג'גונו-ג'גונוסטומיה התגלה 6 שעות לאחר הניתוח (טופל על ידי ניתוח), ומקרה אחד בקו הסיכות של הקיבה (במנותח שהוזכר קודם לכן שעבר המרה ללפרוטומיה וטופל על ידי ניקוז ניתוחי). שלושה ממקרי הדלף התרחשו במהלך 100 הניתוחים הראשונים (שיעור של 3%) ורק אחד התרחש ב-316 הניתוחים הבאים (שיעור של 0.3%).

יתר הסיבוכים מפורטים בטבלה 2. בשני מנותחים נדרש ביצוע של הג'ג'ונו-וג'גונוסטומיה מחדש מיד לאחר השלמתה, עקב הזיהוי של תסביב של אחת מהלולאות מעי. באחד משני המקרים משך הניתוח היה 420 דקות – הארוך ביותר בסדרה זו. בעיות טכניות נוספות שזוהו במהלך הניתוחים היו תקלות במכלבים, חיתוך של מד החום בתוך הקיבה, וחלוקה לא מלאה של הקיבה שהובילה לאחר מכן לפיסטולה גסטרו-גסטרית. כל החולים החלימו ולא היו להם בעיות נוספות

דיון

נראה כי שיעורי התמותה והתחלואה של מעקפי קיבה לפרוסקופיים (0.2% ו-10-15% בהתאמה) [10,11], הינם נמוכים מאלה המדווחים עבור רוב הניתוחים  האלטיביים בכירורגיה כללית . כדי לשים את הסיכון של הניתוח   בפרופורציה, חשוב להשוות בין הסיכונים הכרוכים בניתוח ובין האפשרות למניעת סיכונים הכרוכים בסיבוכי השמנת יתר לאורך החיים [15, 16].

בדומה לניתוחים מורכבים אחרים, עקומת הלמידה מוגדרת כמספר המקרים שיש לבצע כדי להכיר את טכניקת הניתוח, ורמת הביצוע של הכירורג או המוסד הספציפי שבה שיעור הסיבוכים והתמותה מגיעים לרמה הנמוכה ביותר אפשרית [17, 18]. מסיבה זו מומלץ מאד שהכירורג יעבור השתלמות עמיתים ממושכת בתוכנית התמחות מובנית.  עם זאת, עקומת הלמידה אינה תלויה אך ורק בכירורג עצמו אלא גם בצוות בית החולים. נפח העבודה צריך לספק את ההתנסות המתאימה לכל אנשי הצוות הרפואי המעורבים. משמעות ההכשרה היא ששיעור הסיבוכים הטכניים לא צריכים לעלות על שיעורם המצופה. מושג עקומת הלמידה הפך רלוונטי יותר כאשר הוצגה הטכניקה הכירורגית החדשנית שאפשרה לבצע ניתוחים שמרניים באופן לפרוסקופי.

במאמר זה אנו מציגים את ניסיוננו בן 8 השנים בניתוחי LRYGB לטיפול בהשמנת יתר חולנית, תוך הדגשת עקומת הלמידה. ב-100 הניתוחים האחרונים שביצענו, שיעורי הדלף והסיבוכים עמדו, בהתאמה, על 0.3% ופחות מ-7.7%. שיעורים אלה נמוכים בהרבה מהסטנדרטים המקובלים  בספרות המקצועית.

הנתונים שלנו תומכים בשתי ההנחות: א. שאכן עקומת הלמידה עומדת על 100 מקרים לפחות ו-ב. שתכנית בעלת נפח גבוה יכולה להשיג תוצאות טובות יותר מאשר תכנית בעלת נפח נמוך. לגבי עקומת הלמידה, הנתונים שלנו מתאימים לאלו שדווחו על ידי Shauer ושותפיו [9]. למרות שיש עלייה בנטייה להציע LRYGB למטופלים בעלי רמת מורכבות גבוהה יותר (כלומר, לגברים, למטופלים בעלי BMI גבוה יותר, למטופלים שעברו ניתוחי בטן קודמים ולמטופלים עם תחלואה נלווית גבוהה יותר), הצלחנו להפחית בו זמנית את משך הניתוח משלוש שעות למעט יותר משעה (תרשים 1). משך הניתוח המשיך לרדת לאחר 100 הניתוחים הראשונים. דבר זה יכול להעיד על כך שבעוד שעקומת הלמידה היא כ-100 ניתוחים (הנכללים בסדרה זו), יתכן שהלימוד והשיפור ביעילות הניתוח ממשיכים מעבר לנקודה זו. תמיכה נוספת בעקומת הלמידה התלולה והארוכה ניתן לראות בדפוס של סוג ההליכים שבוצעו בסדרה שלנו. רק לאחר השגת עקומת הלמידה, העזנו לנתח מטופלים יותר מורכבים לאחר ניתוח בטן קודם כגון ניתוח בטן פתוח על שםNissen, ניתוח כריתת קיבה פתוח עם שחזורים של Bilroth 2, ניתוחי כריתת טחול פתוחים ועוד. ראוי לציון הוא ששיעור הדלף ממערכת העיכול היה 3% ב-100 הניתוחים הראשונים ו-0.3% עבור הניתוחים הבאים, כך שבסך הכול שיעור הדלף עמד על 0.95%.

נקודת מחלוקת נוספת היא האם יש לבצע LRYGB רק במרכזים רפואיים בעלי נפח גבוה [18, 19]. כירורגים בריאטרים רבים סבורים שמידת הקושי של הניתוח והסיכון הגבוה האופייני לאוכלוסיית המטופלים, מחייבים להגביל תחום זה למרכזים המתמחים בו ומבצעים אותו באופן קבוע. באופן תאורטי, נפח גבוה מאפשר לכירורג לצבור ניסיון משמעותי בביצוע הניתוח בזמן קצר יותר, מאפשר לחוש בנוח עם הניואנסים של הטכניקה וכן לעשות שינויים המבוססים על ניסוי וטעייה בהליך. התוצאה היא ביצוע הכרוך בפחות בעיות טכניות ובפחות זמן. נוחות זו אינה רק שלהכירורג עצמו, אלא משפיעה גם על כל אנשי הצוות הרפואי המעורבים בטיפול. כולם מרגישים בנוח לגבי ההיבטים המיוחדים של התכונות הפיזיולוגיות של המנותח הסובל מהשמנת יתר חולנית.

ניתן לפתח וליישם מסלולים קליניים וניתן לכוון משאבים לתוכניות בעלות נפח גבוה. דבר זה מאפשר לצוות המטפל לזהות טוב יותר את הסיבוכים ועל כן להיות מוכן יותר לטפל בהם.

מעקף קיבה הוא נתוח מורכב שבו מעורבים מספר רב של מכשירים לפרוסקופיים ועל כן כישורים טכניים והכרות טובה של הציוד מהווים מרכיבים חשובים לקבלת תוצאות מיטביות.

משך הניתוח קצר יותר יכול לשמש כסמן עקיף לטכניקה נכונה ולהערכת הכישורים  ולנבא תוצאות   של כירורג מסוים. מחקרים קודמים הציעו כי שיעורי הסיבוכים עלו ככל שהניתוח ומשך ההרדמה התמשכו [17-20]. במחקר פורץ דרך שפורסם ב"ניו אינגלנד ג'ורנל אוף מדיסין" [18], דווח כי ניתוחים שבוצעו על ידי כירורגים שהכישורים הטכניים שלהם היו ברבע התחתון של התפלגות התוצאות נמשכו ב40% זמן ארוך יותר מאלו שבוצעו על ידי כירורגים שכישוריהם היו ברבע העליון. מממצאים אלה ניתן ללמוד שהכישורים הטכניים של הכירורגים יכולים להשפיע בדרכים רבות על התוצאות הקליניות.

סיכום

 ניתוח LRYGB מהווה פתרון מצוין לטווח הארוך בחולי השמנת יתר חולנית עם שיעור סיבוכים מתקבל על הדעת. עקומת הלמידה של ניתוח זה תלולה והכשרת הכירורג והצוות חיוניים להצלחה הכללית ולשיעור הסיבוכים הנמוך.

מראי מקום

• Consensus Development Conference Panel. Gastrointestinal surgery for severe obesity: consensus development conferencestatement. Ann Intern Med 1991; 115:956–961.
•  al.Overweight and obesityprevalence in Israel: findings of the first national health and nutrition survey (MABAT).IMAJ 2005;7:219-223.
• Steinbrook R. Surgery for severe obesity. N Engl J Med 2004;350:1075-1079.
• Santry HP, Gillen DL, Lauderdale DS. Trends in bariatric surgical procedures.JAMA 2005; 294:1909-1917.
• Crookes PF.Surgical treatment of morbid obesity. Annu Rev Med 2006; 57:243–264.
• Suter M, Paroz A, Calmes JM, Giusti V. European experience with laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in 466 obese patients. British J Surg 2006, 93:726-732.
• Buchwald H, Oien DM. Metabolic/bariatric surgery worldwide 2011.ObesSurg 2013;23:427-436
• Moszkowicz D, Arienzo R, Khettab I & al. Sleeve gastrectomy severe complications: Is it always a reasonable surgical option Obes Surg  2013;23:676–686.
• Schauer P, Ikramuddin S, Hamad G &al. The learning curve for laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass is 100 cases. SurgEndosc 2003;17:212–215.
• BuchwaldH, Avidor Y, Braunwald E & al.Bariatric surgery a systematic review and metaanalysis. JAMA 2004; 292:1724-1737.
• Buchwald H, Estok R, Fahrbach K & al. Trends in mortality in bariatric surgery: A systematic review and meta-analysis. Surgery 2007; 142:621-635.

• Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KJ& al. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann Surg 1995;222:339–352.
• Jones KB Jr. Experience with the Roux-en-Y gastric bypass, and commentary on current trends. ObesSurg 2000;10:183–185.
• Ann Surg 2010;252:319-324.
• Fontaine KR, Redden DT, Wang C& al. Years of life lost due to obesity. JAMA2003;289:187-193.
• Sjöström L, Narbro K, Sjöström D& al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med2007; 357:741-752.
• Courcoulas A, Schuchert M, Gatti G &al. The relationship of surgeon and hospital volume to outcome after gastric bypass surgery. Surgery 2003;134:613-621.
• Birkmeyer JD, Finks JF, O’Reilly A& al. Surgical skill and complication ratesafter bariatric surgery. N Engl J Med 2013; 369:1434-1442.
• Campbell DA Jr, Henderson WG, Englesbe MJ& al. Surgical site infection prevention: The importance of operative duration and blood transfusion — results of the first American College of Surgeons– National Surgical Quality Improvement Program Best Practices Initiative. J Am CollSurg 2008;207:810-820.
• Chan MM, Hamza N, Ammori BJ. Duration of surgery independently influences risk of venous thromboembolism after laparoscopic bariatric surgery.SurgObesRelat Dis 2013;9:88-93.